C’est quoi le problème de financement de l’hôpital ?

Pourquoi l'hôpital public est-il en crise

Pourquoi le personnel de l’hôpital public est-il si souvent en grève ? Comment est financé l’hôpital public et pourquoi ça ne fonctionne pas ? Voici toutes les questions que je me suis posées et auxquelles j’ai essayé de répondre dans cette article.

Le prix de la journée

soignant empêchant un patient de quitter l'hôpital : prix de la journée

Depuis la Seconde Guerre mondiale, il y a un déficit dans le financement de notre système hospitalier.
Dans les années 50 et 60, on se contentait d’augmenter les cotisations sociales pour assumer les dépenses croissantes des hôpitaux, mais à partir des années 70, on s’interroge sur la manière de les financer. Quel budget fixer ? Sur quels critères ?

Pour Bruno Palier, chercheur du CNRS affilié à Sciences Po, pendant les 30 glorieuses, l’hôpital fonctionnait selon « le prix de la journée » : on comptait le nombre de patients qui avait séjourné dans un hôpital, combien de journées ou combien de nuits ils avaient passées et cela déterminait le montant du budget. Comme on ne savait pas très bien déterminer les coûts de ce qui se passait à l’hôpital, « on le gérait comme un hôtel ».

Le problème c’est qu’on s’est aperçu que certains des séjours à l’hôpital étaient moins justifiés par les besoins médicaux des patients que par les besoins financiers des hôpitaux. Si un patient restait longtemps, les hôpitaux avaient plus de budget. À l’époque, les femmes qui venaient d’accoucher restaient au moins une semaine à l’hôpital alors qu’elles n’avaient pas forcément besoin d’y rester autant de temps. De même, une appendicectomie représentait 6 jours en clinique privée, mais 12 jours dans un hôpital public.
Les dépenses hospitalières n’étant pas plafonnées, on jugeait que ce mode de financement était inflationniste et trop coûteux.

Les budgets globaux

En 1984, on change de moyen de financement. On passe alors aux « budgets globaux ». Chaque année, les hôpitaux reçoivent une enveloppe annuelle de dépenses. Ce budget global oblige donc chaque hôpital à ne pas dépasser les crédits qui lui sont attribués. La charge est donc laissée au gestionnaire de l’hôpital de gérer cette enveloppe. Le problème, c’est que ce budget global est inadapté aux variations d’activités de l’hôpital. Les établissements dont l’activité augmentait ne pouvaient pas se développer, faute de ressources suffisantes, et à l’inverse, ceux dont l’activité baissait d’une année sur l’autre ne voyaient pas leur budget s’adapter.
Avec ce mode de financement, c’est aussi la prise en charge des patients qui change, car il faut les faire partir le plus vite possible puisque les garder diminue le budget des hôpitaux et encombre les lits. À cette époque, on observe que les femmes venant d’accoucher restent en moyenne moins de deux nuits dans les hôpitaux parisiens.

T2A : Tarification à l’activité 

caricature T2A (tarification à l'activité) et hôpital

En 2004, on abandonne ce mode de financement qui générait trop de pressions sur les patients et les personnels des hôpitaux et on passe à la T2A : Tarification à l’activité.
L’idée, c’est que chaque soin, chaque geste hospitalier a un coût spécifique et qu’il faut rémunérer les hôpitaux en fonction du coût des activités. Les pouvoirs publics calculent donc le coût de chaque activité médicale et distribuent le budget en fonction du coût moyen d’activités que les différents hôpitaux mènent. Avec ce budget, les gestionnaires des hôpitaux doivent se débrouiller pour mener leurs activités pour un coût inférieur au budget qu’on leur a attribué. En effet, c’est avec “l’excédent” qu’ils peuvent lancer des travaux de rénovation, des réparations, etc.

Les limites du T2A

Le T2A pose deux problèmes majeurs. Le premier, c’est que la tarification à l’activité ne correspond pas aux besoins réels des hôpitaux. La chercheuse Martine Bellanger, qui a suivi à Rennes des soignants dans les hôpitaux, a estimé que certains soins administrés par le personnel de santé pouvaient coûter deux fois plus cher que le coût moyen estimé par les pouvoirs publics. Pour que la tarification à l’activité soit en adéquation avec la réalité du milieu hospitalier, il aurait fallu suivre les personnels de santé de chaque hôpital au quotidien et estimer le coût réel des activités qu’ils ont pratiquées. Ce suivi des soignants de tous les hôpitaux serait donc très coûteux et chronophage et ce n’est pas ce qui a été fait par le gouvernement quand il a mis en place la T2A.
Le deuxième problème posé par la tarification à l’activité, c’est qu’elle incite à gérer l’hôpital comme une entreprise en recherchant la meilleure productivité. Dans cet hôpital-entreprise, certains actes médicaux comme la chirurgie sont plus rentables que d’autres (la psychiatrie, les maladies chroniques ou les soins aux personnes âgées).

T2A, un mode de financement qui a transformé l’hôpital en entreprise

Alors que l’activité de l’hôpital augmente (+16% entre 2009 et 2016), les tarifs sont réduits (-5% entre 2009 et 2016) afin de contenir les dépenses de santé et le déficit de la sécurité sociale. Face à ce système, certains hôpitaux finissent par abandonner certains services qui rapportent peu. De même, on a tendance à privilégier les actes de soins qui rapportent le plus.

Par exemple, un accouchement par voie naturelle coûte moins cher qu’un accouchement par césarienne, les professionnels de santé sont donc incités à privilégier la césarienne afin de programmer les accouchements et d’obtenir plus de budgets. Le problème avec cet exemple, c’est que les césariennes impliquent des risques pour la mère et pour l’enfant. Or on dénombre 20% d’accouchements réalisés en césarienne depuis ces dix dernières années alors qu’on estime que seuls 10 à 15% des accouchements nécessiteraient une intervention médicale. Dans le même ordre d’idée, il faut savoir que certains médicaments sont prescrits en intraveineuse (par perfusion), car cet acte médical est plus rémunérateur pour l’hôpital qu’administrer un traitement oral.
Du coup, si un acte médical technique est bien rémunéré au contraire des actes de prévention ou des prises en charge longues qui sont peu rémunérés (voire pas), qu’est-ce qui sera privilégié ?
L’acte médical le plus coûteux. Pourtant, il ne sera pas forcement le plus efficace.

Pourquoi en arrive-t-on là ? Parce que c’est la seule chose qui permet aux hôpitaux de survivre et de s’assurer d’avoir le budget qui leur permet de gérer les patients qui vont et viennent quotidiennement dans leurs services.

La T2A pousse les directeurs des hôpitaux à diminuer TOUTES les dépenses (les lits, les personnels…). Du coup, le personnel hospitalier présent est surchargé (ce qu’ils dénoncent régulièrement). En plus de devoir gérer des actes médicaux, ils ont vu leurs tâches administratives augmenter puisqu’ils doivent aussi chercher des lits disponibles dans leur hôpital ou ceux avoisinants. Ils doivent aussi noter sur un logiciel tous les soins qu’ils ont dû réaliser.

Une fois n’est pas coutume, mais je conclurai en empruntant les mots d’Agnès Buzyn, alors, ministre de la Santé : “On réduit souvent le problème à des questions financières et budgétaires. Parfois, ce sont des choix stratégiques et organisationnels qu’il faut faire. Sur la santé et l’hôpital, je ne dis pas qu’il n’y a pas besoin d’argent, mais nous sommes arrivés au bout d’une histoire et d’un système. Par exemple, avec la tarification à l’activité, la T2A : ce système a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise (…) cela ne veut pas dire que [l’hôpital] ne doit pas faire attention à ses budgets, mais l’hôpital apporte autre chose en termes de service public, d’accueil, de compétence. Nous avons risqué de faire perdre le sens de la mission de l’hôpital aux équipes en leur faisant croire qu’elles ne devaient faire que la rentabilité. Les équipes hospitalières ont été malheureuses de ce virage. Et cette logique est arrivée à son terme.”

 Interview accordée à Libération le 11 décembre 2017 par la ministre de la santé Agnès Buzyn

Quelques pistes de réflexion à réfléchir ou discuter ?

Pour l’instant, on voit que le mode de financement des soins à un impact négatif sur l’objectif des hôpitaux qui est de soigner le mieux possible.
Selon moi, il est donc important de se poser au moins deux questions :


1./ Peut-on mieux soigner en cherchant en permanence à faire des économies ?
2./ Combien est-on prêt à dépenser sans que l’objectif principal, soigner, se retrouve au second plan ?

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